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刑事自诉状

自诉人:(身份基本情况) 
被告人:(同上) 
案由:(列明案件罪名) 
诉讼请求: 
  请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。 
事实与理由: 
  ······(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况,并写明起诉的法律依据) 
证据来源: 
此致 
ΧΧ人民法院 
附:本诉状副本    份 
                              自诉人: 
                              年 月 日 
 

 

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